必須 氏名
必須 ふりがな
必須 性別 女性男性
必須 生年月日 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
必須 出身
必須 在学校名
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必須 希望日（第1志望）
希望日（第2志望）
希望日（第3志望）
